Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук. Учетная форма № 1-ОУЗ-З
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация Учетная форма N 1-ОУЗ-З Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук на ____ год ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) Код ОКПО Код ОКАТО Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты Раздел 1 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование профиля ¦ Планируемые объемы высокотехнологичной ¦ ¦п/п ¦ высокотехнологичной ¦ медицинской помощи (чел.) ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 2 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 3 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 4 ¦ ¦всего ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ ¦Итого пациентов ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ ¦В том числе детей 1 ¦ ¦ -----+---------------------+----------------------------------------------- Раздел 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование профиля ¦ Планируемые объемы высокотехнологичной ¦ ¦п/п ¦ высокотехнологичной ¦ медицинской помощи (чел.) ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 2 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 3 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ 4 ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦из них¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ +----+--------------+------+----------------------------------------------+ ¦ ¦Итого пациентов ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ ¦В том числе детей 1 ¦ ¦ -----+---------------------+----------------------------------------------- -------------------------------- 1 Дети от 0 до 17 лет включительно. Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) М.П. Дата
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявка на регистрацию должностных лиц, ответственных за учет поступивших уведомлений и внесение сведений в реестр уведомлений о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности на территориях, обслуживаемых ФМБА России
- Заявка на регистрацию объекта учета в реестре Роснауки
- Заявка о добровольном включении в реестр организаций, осуществляющих и (или) желающих осуществлять деятельность по проектированию, монтажу, техническому обслуживанию и эксплуатации приборов учета энергоресурсов в городском поселении Мытищи Московской области
- Заявка на учет информационной системы Московской области
- Заявка на размещение на официальном сайте regulation.gov.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" проекта поправок на проект федерального закона, проекта федерального закона, подготовленного ко второму чтению с учетом поправок, проекта решения Совета Евразийской экономической комиссии в целях их публичного обсуждения в соответствии с Правилами проведения федеральными органами исполнительной власти оценки регулирующего воздействия проектов нормативных правовых актов, проектов поправок к проектам федеральных законов и проектов решений Совета Евразийской экономической комиссии, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2012 г. № 1318
